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La ménopause est, par définition, l'arrêt des menstruations depuis au moins 12 mois. Elle traduit une baisse importante de production des hormones sexuelles féminines : les œstrogènes et la progestérone.
Cette baisse d'hormones explique les troubles du climatère qui apparaissent alors : bouffées de chaleur, suées nocturnes, sécheresse vaginale… et elle est en partie responsable de risque d'ostéoporose ou de risques cardio-vasculaires.
Le traitement substitutif hormonal, qui peut être mis en place pour pallier les symptômes de la ménopause est relié depuis des résultats d'études en 2002 à un risque accru de cancer du sein. Faisons le point sur ces risques.
Rappels concernant la ménopause
La ménopause est un phénomène naturel qui est lié à l'arrêt de la productions des hormones ovariennes : les œstrogènes et la progestérone.
Elle survient aux alentours de 50 ans et est précédée de plusieurs années de péri-ménopause qui se caractérise par des règles erratiques et des prémices de symptômes ménopausiques.
Troubles de la ménopause à court et moyen terme
La chute d'hormones ovariennes entraîne plusieurs symptômes d'intensité variable selon les femmes. Chaque femme ne présente pas tous les symptômes, à la même intensité et pour le même laps de temps.
Ces symptômes peuvent être transitoires ou plus durables. On parle de :
- Troubles vasomoteurs : bouffées de chaleur, suées nocturnes, sécheresse vaginale.
- Troubles dermatologiques : avec un vieillissement de la peau et des phanères qui s'accélèrent.
- Troubles du sommeil ou de l'humeur.
- Troubles des fonctions cognitives : mémoire, etc.
Risques à long terme liés à la ménopause
La ménopause peut entraîner :
- L'ostéoporose : si la perte osseuse est inéluctable à partir de 30 ans, on remarque qu'elle s'accélère après la ménopause et la carence en œstrogènes.
- Les risques cardio-vasculaires : ils sont amplifiés par la ménopause bien que la carence en œstrogènes ne soit pas encore établie comme une cause.
Zoom sur le cancer du sein
Le cancer du sein est responsable de plus de 11 000 décès en France chaque année. Plusieurs facteurs augmentent les risques de développer cette maladie :
- L'âge : même si le cancer du sein peut survenir à n'importe quel âge, son incidence augmente avec le vieillissement : il double approximativement tous les 10 ans jusqu'à la ménopause puis continue d'augmenter quoique moins intensément (BMJ, 2000).
- Les facteurs génétiques : certains gènes (dont les plus connus sont BRCA1 et BRCA2) prédisposent au développement d'un cancer du sein.
- La puberté et la ménopause : une puberté précoce et une ménopause tardive prédisposent plus à un cancer du sein. De même, les femmes n'ayant pas eu d'enfants ou n'ayant pas allaité sont plus à risque de développer un cancer du sein.
- Les hormones : les scientifiques estiment que la pilule contraceptive n'augmente pas les risques de cancer du sein. Par contre, depuis 2002, il apparaît que le traitement hormonal substitutif de la ménopause induit un sur-risque de cancer du sein.
- L'hygiène de vie : des études cliniques sont nécessaires pour permettre des conclusions plus précises concernant les risques de cancer du sein associés à l'hygiène de vie mais il apparaît déjà que l'obésité pourrait être un facteur favorisant.
Bon à savoir : la majorité des cancers du sein sont hormono-dépendants.
Traitement hormonal substitutif (THM) et cancer du sein
Traitement hormonal de substitution (Institut National du CAncer, 2015)
Le traitement hormonal de substitution se compose soit de l'association d'un œstrogène et d'un progestatif, soit d'un œstrogène seul (dans le cas où la patiente aurait subi une ablation de l'utérus).
Les œstrogènes existent sous forme de patchs, gels, timbres ou comprimés et les progestatifs sous forme de comprimés. Les deux hormones peuvent être couplées sous forme de comprimés ou de patchs. Il existe de nombreuses formes ou dosages.
Le traitement peut être pris de façon séquentielle ou continue.
Les bénéfices/risques des THM doivent être évalués chaque année par le médecin en fonction de :
- la voie d'administration ;
- le type de progestatif ;
- la durée d'utilisation ;
- le délai de mise en place après la ménopause ;
- le profil des femmes (cardio-vasculaire, antécédents de cancer du sein…).
THM et cancer du sein : historique
En 2002, deux études anglo-saxonnes (WHI et MWS) résonnent comme un coup de tonnerre dans le monde de la santé : elles montrent que le THM serait responsable d'un sur-risque de cancer du sein et d'une augmentation des accidents cardio-vasculaires :
- Le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) réunit alors différents experts. Ceux-ci concluent en 2005 puis 2009 en classant les THM œstroprogestatifs comme cancérigènes certains pour l'humain.
- Parallèlement, en 2003, l'Agence Nationale de sécurité du médicament (ANSM) émet des recommandations pour restreindre l'usage des THM aux traitements des troubles du climatère invalidants et en prévention de l'ostéoporose pour les femmes ne pouvant bénéficier d'un autre traitement.
- La prescription de THM doit, de plus, être la plus courte possible et aux doses les plus faibles possibles.
À la suite de cet avis, les prescriptions de THM en France ont beaucoup diminué.
À noter : il faut rappeler que les traitements hormonaux de substitution en France sont très différents de ceux des pays anglo-saxons : ils privilégient le mode d'administration par voie dermique et les traitements à base de progestérone naturelle.
Les bénéfices des THM ont été établis concernant les troubles du climatère. Concernant l'ostéoporose, ce traitement reste un traitement de deuxième intention lorsque les femmes ne peuvent avoir accès aux autres traitements. Il n'y a pas de preuves établies concernant les bénéfices du THM sur les fonctions cognitives mais son efficacité est prouvée sur la prévention des fractures, ainsi que sur l’apparition du diabète de type 2 ou le risque de cancer colorectal.
Étude de cohorte E3N
C'est une étude française faisant partie d'EPIC (étude européenne portant sur 500 000 européens). Il s'agit d'une étude de cohorte portant sur 100 000 femmes nées entre 1925 et 1950 et suivies depuis 1990.
Cette étude permet de compléter les résultats antérieurs portant sur l'influence des traitements hormonaux et s'intéresse notamment à deux localisations cancéreuses : le sein et le côlon-rectum. Elle nécessitera cependant d'autres études pour confirmer ses résultats.
Ses conclusions concernant le cancer du sein sont (INCA, 2015) :
- Les traitements œstroprogestatifs à base de progestérone micronisée (naturelle) ou de dydrogestérone ne semblent pas augmenter le risque de cancer du sein quand ils sont pris sur une courte durée. Sur une durée de plus de 5 ans, par contre, le risque est augmenté.
- Les autres traitements combinés œstroprogestatifs entraînent une augmentation du risque de cancer du sein même sur une courte période.
- Le sur-risque disparaît à l'arrêt du traitement pour un traitement pris moins de 5 ans et perdure pendant au moins 10 ans s'il est pris plus de 5 ans.
- Les traitements à base d’œstrogènes seuls induisent un sur-risque de cancer du sein, quoique moins important que les THM combinés.
- Les femmes ayant pris des progestatifs seuls entre 40 ans et la ménopause, pendant plus de 4 ans, voient leur risque de cancer augmenté pendant la durée du traitement. À l'arrêt du traitement, ce risque n'est plus apparent.
Par ailleurs, les œstroprogestatifs à base d'hormone progestative naturelle (les plus utilisées en France) ne semblent pas augmenter autant le risque de cancer du sein, contrairement aux progestérones synthétiques (INSERM, 2013).
À la ménopause, se pose la question d'un éventuel traitement hormonal substitutif :
- Depuis 2003 et au vu des études présentant un risque de cancer du sein accru avec le THM, l'ANSM recommande de prescrire ce traitement uniquement aux femmes particulièrement invalidées par les symptômes de la ménopause ou qui veulent se prémunir contre l'ostéoporose et ne peuvent prendre d'autres traitements.
- Cependant, entre le dépistage généralisé du cancer du sein et les prescriptions fortement réduites de THM depuis 12 ans, l'incidence du cancer du sein connaît une diminution.
- Pour celles qui prennent des traitements, l'analyse des bénéfices/risques doit se faire chaque année. « Si les femmes sont réticentes à l’arrêter, on peut proposer un arrêt 1 mois avant la consultation suivante pour évaluer si les symptômes climatériques reviennent, et envisager l’arrêt ou le maintien plus sereinement », estime le Pr Patrice Lopes (Saint Herblain).
L'étude E3N a permis de mettre en avant des résultats intéressants concernant les sur-risques de cancer du sein en fonction des différents traitements hormonaux mais elle doit encore être approfondie via de nouvelles études.
Pour aller plus loin :