Types de cancer du sein

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En France, le cancer du sein touche 1 femme sur 9. L’apparition de nouveaux cas a doublé en 20 ans. En parallèle, le taux de mortalité est resté stable. En fonction des types de cancers du sein, in situ, infiltrants ou métastatiques, la prise en charge thérapeutique et la survie varient.

Le sein, une glande nourricière

Le sein est une glande dont la fonction est de produire du lait. Cette glande mammaire se développe et sécrète du lait sous l’action des hormones sexuelles (progestérone et œstrogènes). Elle est composée de différents éléments anatomiques :

  • Les lobules, regroupés en lobes, produisent le lait. Chaque sein contient une vingtaine de lobes eux-mêmes composés de 15 à 20 lobules associés à leurs canaux.
  • Les canaux galactophores acheminent le lait vers les mamelons.
  • Le tissu de soutien est constitué de graisse, de vaisseaux sanguins et lymphatiques, et de fibres de tissu élastique.

Les différents types de cancers du sein

95 % des cancers du sein sont des carcinomes. Cela veut dire que la cellule devenant cancéreuse est épithéliale. Il s'agit du nom donné aux cellules qui forment la couche la plus externe d’un organe ou d’un tissu. Pour la glande mammaire (préfixe « adéno »), on distinguera :

  • l’adénocarcinome lobulaire, si ce sont les cellules à la périphérie du lobule qui sont touchées ;
  • l’adénocarcinome canalaire, s'il s'agit des cellules épithéliales du canal.

Quand ces cellules restent cantonnées à leur tissu d’origine, le lobule ou le canal, on parle d’un carcinome in situ (ou carcinome non-invasif ou encore adénocarcinome in situ). 80 % de ces carcinomes sont canalaires. Tant que la tumeur reste in situ, ces carcinomes ne présentent pas de risque métastatique.

Si en revanche la lésion grandit et s’infiltre dans les tissus qui entourent son tissu d’origine, lobulaire ou canalaire, il s’agit alors d’un carcinome infiltrant (ou invasif). Des cellules peuvent se détacher de la tumeur et se déverser dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques. D'autres parties du corps risquent donc être atteintes, comme les ganglions axillaires, les os, le foie, les poumons ou le cerveau.

À noter : les nouvelles tumeurs ainsi formées sont appelées métastases. On parle alors de cancer du sein métastatique.

Le cancer du sein in situ ou non invasif

Les cellules cancéreuses ne se sont pas infiltrées dans les tissus avoisinants. Elles restent localisées au niveau des lobules du sein et des canaux galactophores. Les ganglions lymphatiques ne sont donc pas touchés, ni d'ailleurs les autres parties du corps.

Le carcinome canalaire in situ

C’est le cancer du sein non-infiltrant le plus fréquent. Il ne présente le plus souvent aucun signe ni symptôme et ne peut pas être palpé. Une mammographie permet toutefois un dépistage précoce. Le carcinome canalaire augmente le risque d’avoir un cancer du sein infiltrant plus tard. Une prise en charge thérapeutique sera donc envisagée.

Le carcinome lobulaire in situ

Généralement observé chez les femmes âgées de 40 à 50 ans, il est rarement détectable à la palpation ou par une mammographie. C’est au cours d’une biopsie, effectuée pour étudier d’autres changements dans le sein, qu’il sera détecté. De nombreux carcinomes lobulaires ne sont jamais diagnostiqués et n’engendrent pas de problèmes particuliers. Les femmes devront par sécurité être suivies médicalement à intervalle régulier.

Le cancer du sein infiltrant ou invasif

80 % des cancers du sein infiltrants sont des carcinomes canalaires

Le carcinome canalaire infiltrant (CCI) est le type de cancer du sein infiltrant le plus observé. La tumeur initiale traverse la paroi des canaux et envahit les tissus mammaires adjacents. Cette infiltration augmente le risque de propagation des cellules cancéreuses aux ganglions lymphatiques et à d’autres organes. Le CCI est détecté à la mammographie. Une fois le diagnostic confirmé par des examens complémentaires, le stade du cancer du sein sera déterminé.

Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI) représente lui environ 10 % des cancers du sein infiltrants. Les cellules cancéreuses se multiplient depuis le lobule, jusqu'à coloniser les tissus mammaires avoisinants. Le CLI peut alors s'étendre aux ganglions lymphatiques et entraîner des métastases dans d'autres organes.

Le cancer du sein inflammatoire (CSI) est rare, mais très agressif. Il représente environ 1 à 3 % de tous les types de cancers du sein. Ce cancer infiltrant touche plus souvent les femmes jeunes et les femmes d’origine africaine. Il prend naissance dans les canaux et se propage directement dans les vaisseaux lymphatiques. Cette diffusion lymphatique entraîne une rougeur et un gonflement du sein, ce qui explique l’inflammation. En général, il n’y a pas de masse ni de tumeur.

Important : les traitements proposés combineront plusieurs approches pour ce type de cancers, particulièrement propices au développement de métastases.

D'autres cancers du sein infiltrants plus rares existent

Le carcinome médullaire représente 1 % des cancers du sein infiltrants. Chez une femme jeune, on suspecte d’emblée une origine génétique.

Le carcinome mucineux est responsable lui d’environ 2 % de tous les cancers du sein infiltrants. Il se développe plus souvent chez les femmes âgées de 60 à 70 ans.

À​ noter : d’autres formes encore du cancer du sein ont été décrites, mais sont rarissimes.

Zoom sur le cancer du sein triple négatif

On dispose de moins de solutions thérapeutiques pour lutter contre les cancers du sein dits triple-négatifs. Représentant près de 15 % des cancers du sein, les tumeurs triple négatif sont le plus souvent des carcinomes canalaires infiltrants et la plupart sont des tumeurs agressives de haut grade.

Ce type de cancer du sein est particulier, car il ne présente aucun récepteur à la progestérone, aux œstrogènes, ni aux récepteurs HER-2. L’hormonothérapie et la thérapie ciblée anti-HER-2 ne pourront donc pas être utilisées pour traiter ce cancer.

Toutefois, suite à un avis favorable de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), les patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique triple négatif pourront bénéficier d’un nouveau traitement par anticorps conjugué à une chimiothérapie (anthracyclines et taxanes) : le Trodelvy® (molécule sacituzumab govitecan).

De plus, en octobre 2021, la Haute autorité de santé a autorisé un second traitement en accès précoce dans le cancer du sein triple négatif : le Keytruda® (molécule pembrolizumab). Ce traitement est utilisé en association à la chimiothérapie (carboplatine) pour les femmes atteintes d’un cancer du sein triple négatif localement récurrent non résécable ou métastatique et dont les tumeurs expriment le marqueur PD-L1 avec un CPS (Score Positif Combiné) supérieur ou égal à 10. Il fait passer la survie sans rechute à trois ans à 84,5 % au lieu de 76,8 %.

Source : Haute Autorité de Santé, 5 novembre 2021.

Enfin, en cas de mutation germinale des gènes de prédisposition BRCA1 ou 2 retrouvés dans 5 % des tumeurs mammaires et fréquemment à l’origine de formes triples négatives (surtout BRCA1), les inhibiteurs de l’enzyme PARP1, impliquée dans la réparation des cassures de l’ADN, ont démontré leur efficacité dans de nombreux cancers liés à cette mutation (ovaire, prostate, pancréas et sein). Ainsi, l’administration d'olaparib (inhibiteur oral de PARP1) pendant un an en situation adjuvante chez des femmes atteintes de cancer d’un sein localisé à risque élevé de rechute a permis une augmentation de 8 % de la survie sans rechute infiltrante à trois ans.

Source : Tutt ANJ et al. N Engl J Med 2021;384:2394-2405.

Le cancer du sein hormonal : une meilleure réponse aux traitements

Les cancers du sein dont les cellules expriment des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone sont appelés les cancers hormonaux. Ils sont de meilleurs pronostics, car ils répondent à l’hormonothérapie.

D'après de multiples études, la durée idéale de l’hormonothérapie adjuvante chez les femmes atteintes de cancers à haut risque, semble aujourd’hui se situer à sept ans.

Il existe d’autres marqueurs tumoraux. Certains mesurent la chimiosensibilité de la tumeur ou permettent le suivi des traitements des métastases.

Exemple : l’étude Rxponder a démontré la capacité d’un test génomique à identifier, chez les femmes ménopausées, celles ne bénéficiant pas de la chimiothérapie adjuvante (test 21-gènes OncotypeDX, si inférieur à 25).

Bon à savoir : l’analyse de tous les marqueurs tumoraux devrait permettre à l’avenir d’affiner les choix de traitements et d’améliorer les pronostics.

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