Métastases du cancer du sein

Les métastases du cancer du sein peuvent être diagnostiquées du premier coup ou être la conséquence d’une récidive du cancer du sein initial. Elles peuvent apparaître plusieurs années après la naissance de la tumeur d’origine. On estime qu’environ 20 à 30 % des patientes traitées pour un cancer du sein développeront des métastases, et que 5 % des cancers du sein seraient métastatiques d’emblée.

Symptômes et mécanisme des métastases du cancer du sein

Les métastases en quelques chiffres :

• Elles concernent moins d’1/3 des cancers du sein.
• Les cancers du sein localisés évoluent vers des métastases dans 20 à 30 % des cas.
• Le taux de survie moyen, une fois le cancer du sein métastatique diagnostiqué, est de 30 à 36 mois.
• La survie à 5 ans est de 5 à 10 %.

Quels sont les facteurs pronostiques ?

Plusieurs critères déterminent un pronostic moins favorable.

Ceux liés à la patiente :

• l’âge de diagnostic, inférieur à 35 ans ;
• son état de santé (une maladie chronique préexistante peut compliquer les traitements).

Ceux liés à la maladie :

• la durée sans métastases (intervalle de 5 ans sans métastase est de bon pronostic) ;
• les sites des métastases (celles situées au niveau des viscères sont plus dangereuses) ;
• le nombre de métastases et l’atteinte ganglionnaire ;
• le type de traitement antérieur.

Ceux liés à la tumeur :

• l’absence de récepteur hormonal ;
• la surexpression de HER2 (récepteurs à la protéine) ;
• la taille de la tumeur initiale ;
• le grade du cancer du sein à l’origine.

Comment une tumeur fabrique-t-elle des métastases ?

Installé dans les lobules et les canaux galactophores du sein, le cancer du sein est dit in situ. Grâce à des enzymes, les cellules cancéreuses peuvent détruire la membrane basale qui les sépare des tissus voisins. Les cellules cancéreuses se disséminent au-delà de leur tissu d’origine qui est le sein. Plus la tumeur grossit, plus elle acquiert la capacité à se métastaser.

• Les cellules tumorales peuvent se détacher les unes des autres bien plus facilement que les cellules saines, ce qui favorise leur propagation.
• Elles fabriquent leurs propres vaisseaux sanguins qui leur apporteront oxygène et nutriments au détriment du corps. Les cancers sont donc richement vascularisés, ce qui facilite encore plus leur dissémination.
• Elles utilisent aussi le système lymphatique pour se propager. Il est donc très important de vérifier les ganglions axillaires (sous les aisselles), car leur envahissement est fréquent dans ce contexte.

Le cancer du sein peut donc se propager très précocement à distance de la tumeur initiale et produire des micrométastases indétectables par la médecine actuelle.

Où se situent les métastases du cancer du sein ?

La présence de métastases est la principale cause de décès chez les personnes atteintes d'un cancer du sein. Les cellules cancéreuses se disséminent sur certains organes, dans l’ordre préférentiel suivant :

• les os ;
• le foie ;
• les poumons ;
• la peau ;
• la moelle osseuse ;
• le cerveau.

Selon le type de cancer du sein, les tumeurs n’engendrent pas toutes les mêmes métastases :

• Les cancers lobulaires font des métastases surtout à l’estomac et aux ovaires.
• Les cancers hormono-sensibles entraînent des métastases osseuses (hanche, les lombaires, les côtes, le fémur), ganglionnaires et cutanées.
• Les cancers sans récepteur hormonal fabriquent des métastases hépatiques, pulmonaires, cérébrales et méningées.
• Les cancers surexprimant le HER2 font quant à eux des métastases cérébrales.

En grossissant, ces métastases perturbent le fonctionnement de l’organe où elles se trouvent. Le foie ne peut plus assurer sa fonction de détoxication et le poumon ne permet plus une respiration normale. C’est en gênant ces fonctions vitales que les métastases du cancer du sein entraînent le décès des malades.

Quels signes doivent alerter ?

Le suivi post-cancer du sein est assuré par les médecins, généraliste et oncologue. Néanmoins, les patients doivent eux-mêmes s’orienter vers eux s’ils observent des symptômes et signes d’apparition récente, tels que :

• un mal de dos récurrent et mal soulagé par les traitements antidouleur classiques ;
• une boule qui apparaît au niveau du sein non opéré, au niveau d’un ganglion ;
• des troubles digestifs, comme un manque d’appétit, des nausées, un dégoût pour certains aliments, des démangeaisons ;
• un problème respiratoire, notamment une toux persistante, des douleurs dans la poitrine ou des essoufflements ;
• des symptômes neurologiques, par exemple des maux de tête, vertiges, troubles de la vision ou engourdissements.

Quels sont les examens pratiqués ?

Pour confirmer la présence de métastases du cancer du sein, les médecins pratiqueront certains examens, comme :

• un bilan biologique sanguin ;
• un scanner thoracique, abdominal ;
• une scintigraphie osseuse ;
• un TEP-scan (si nécessaire) ;
• un dosage de certains marqueurs tumoraux qui sont évocateurs de métastases ;
• une IRM (imagerie par résonance magnétique), utilisée pour les lésions osseuses et cérébrales.

Le traitement des métastases du cancer du sein

Grâce aux différents traitements, l’évolution des métastases est ralentie, mais on ne peut pas parler d’une guérison complète. Le cancer du sein métastasé est une maladie chronique dont le devenir est variable d’une patiente à l’autre.

Le but du traitement est d’aider les personnes atteintes à vivre avec leur cancer, parfois pendant plusieurs années, et de diminuer les symptômes le plus longtemps possible.

• L’hormonothérapie : traitement de choix pour tous les cancers du sein métastatiques avec récepteurs hormonaux.
• La chimiothérapie : traitement privilégié devant un cancer d’évolution rapide et avec peu de récepteurs hormonaux.
• Les thérapies ciblées : après Kadcyla® (trastuzumab emtansine), l'Agence européenne du médicament (EMA) a délivré une autorisation de mise sur le marché pour un nouvel anticorps conjugué, le trastuzumab déruxtécan. Ce médicament combine un anticorps monoclonal capable de reconnaître assez précisément les cellules cancéreuses porteuses d’un antigène (comme HER2) et une chimiothérapie relarguée spécifiquement dans ces cellules tumorales. Il est donc indiqué en monothérapie dans le traitement des patientes adultes présentant un cancer du sein HER2 positif non résécable ou métastatique ayant reçu préalablement au moins deux lignes de traitement anti-HER2. La survie sans progression passe de 6,8 mois à plus de 20 mois.

On peut parfois administrer une thérapie ciblée en fonction des altérations génomiques de la tumeur. Ce traitement intervient après stabilisation ou réduction de la maladie par chimiothérapie. Lorsque le ciblage est de très bon niveau (altération génomique I ou II sur l'échelle ESCAT), la médiane de survie sans progression passe de 2,8 mois à 9,1 mois (ou à 5,5 mois en cas d'ESCAT supérieur ou égal à III).

• Un nouveau traitement par anticorps conjugué à une chimiothérapie, le Trodelvy® (sacituzumab govitecan du laboratoire Gilead), a été autorisé par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) chez les patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique triple négatif en échec thérapeutique.
• La Haute Autorité de Santé (HAS) a aussi autorisé le 19 octobre 2021 un second traitement en accès précoce dans le cancer du sein triple négatif. Il s’agit du Keytruda® (pembrolizumab du laboratoire MSD), utilisé en association à la chimiothérapie (carboplatine), en première ligne de traitement pour les femmes atteintes d’un cancer du sein triple négatif localement récurrent non résécable ou métastatique, dont les tumeurs expriment le marqueur PD-L1 avec un CPS (Score Positif Combiné) ≥ 10, et qui n'ont pas déjà reçu de chimiothérapie. Ce traitement permet d’augmenter la survie globale, dont la médiane passe de 16 à 23 mois.

La radiothérapie et la chirurgie sont parfois nécessaires. On peut notamment opérer des métastases au foie ou au poumon, après l’emploi d'un traitement. La maladie ne doit, dans ce cas, pas être évolutive. Des opérations peuvent aussi être effectuées pour pallier les effets néfastes d’une métastase (compression d’un nerf ou zone osseuse décalcifiée) associée à une radiothérapie.

De même, la cimentoplastie (ou vertébroplastie, opération consistant à injecter un ciment constitué de résine pour solidifier des vertèbres endommagées et soulager les douleurs) occupe une place importante dans la prise en charge des métastases osseuses ostéolytiques qu'on retrouve dans certains cancers du sein.