Chimiothérapie du cancer du sein

Le traitement par chimiothérapie du cancer du sein varie selon l’efficacité des médicaments sur la maladie. La chimiothérapie est souvent associée aux thérapies ciblées et à l'hormonothérapie pour prendre en charge les métastases du cancer du sein.

La chimiothérapie : traitement du cancer du sein

Avant ou après la chirurgie du sein

La chimiothérapie est un traitement complémentaire, dit adjuvant, de la chirurgie du sein. Dans certains cas, elle peut la précéder ; on parle alors d’une chimiothérapie néo-adjudante. Elle est donnée aux patients soit par voie orale, soit par injection. Son but est d’atteindre les cellules cancéreuses où qu’elles soient dans le corps, même si on ne les détecte pas. Ainsi, le risque de récidive diminue, selon les cas de 5 à plus de 50 %.

La stratégie de traitement est déterminée au cas pas cas, car elle dépend de :

• l’état de santé du patient ;
• du type, du grade et du stade du cancer ;
• de la tolérance et de la réponse au traitement.

Avant une cure de chimiothérapie

Le médecin spécialiste du cancer, l’oncologue, vérifie si la patiente a un bon état de santé général. Pour cela, il contrôlera :

• son poids ;
• sa tension artérielle ;
• sa fatigue ;
• son état psychologique.

Il prescrira des analyses de sang, dont un hémogramme, qui permettra de contrôler les taux de plaquettes, globules rouges et globules blancs. Selon le résultat, l'oncologue validera ou non la séance de chimiothérapie et adaptera la posologie si besoin. La pharmacie de l’hôpital préparera immédiatement la poche de perfusion, selon les recommandations du médecin.

Dans quels cas la chimiothérapie est-elle prescrite ?

Pour traiter les cancers infiltrants

Avant l’opération, la chimiothérapie a pour but de réduire la taille de la tumeur pour permettre une chirurgie conservatrice.

Après l’opération, elle est préconisée quand les risques de récidives sont importants et concernent l'un des cas suivants :

• âge de diagnostic inférieur à 35 ans ;
• atteinte des ganglions lymphatiques ;
• tumeur de taille importante ;
• grade du cancer du sein élevé ;
• surexpression des récepteurs HER2 (récepteurs qui commandent aux cellules cancéreuses de se multiplier très vite) et absence de récepteur hormonal.

Pour les cancers du sein métastatiques

Les métastases du cancer du sein sont essentiellement traitées par des médicaments, une chimiothérapie associée à une hormonothérapie ou une thérapie ciblée. Le but est d’empêcher l’évolution du cancer et d’améliorer le confort de vie.

Chez les personnes présentant un cancer du sein métastatique, et après stabilisation ou réduction de la maladie par chimiothérapie, l’administration d’une thérapie ciblée sur le profil génomique de la tumeur multiplie par trois la médiane de survie sans progression comparativement à la chimiothérapie. Une étude estime que le séquençage tumoral devrait systématiquement faire partie du parcours de soins (source : Communiqué de l’institut Gustave Roussy, Unicancer et la Fondation ARC, 9 décembre 2021).

Suite à un avis favorable de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), les patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique triple négatif (15 % des cas) pourront bénéficier d’un nouveau traitement par anticorps conjugué à une chimiothérapie : le Trodelvy® (sacituzumab govitecan du laboratoire Gilead).

La HAS a également autorisé en octobre 2021 un second traitement en accès précoce dans le cancer du sein triple négatif : le Keytruda® (pembrolizumab du laboratoire MSD). Ce traitement est utilisé :

• en association à la chimiothérapie (carboplatine) ;
• en première ligne de traitement (pas de chimiothérapie préalable) ;
• pour les femmes atteintes d’un cancer du sein :
  • triple négatif,
  • localement récurrent,
  • non résécable ou métastatique,
  • dont les tumeurs expriment le marqueur PD-L1,
  • avec un CPS (Score Positif Combiné) ≥ 10.

Il permet d’augmenter la survie globale, dont la médiane passe de 16 à 23 mois.

Cancer du sein : la séance de chimiothérapie

Avant la première séance de chimiothérapie

Il est nécessaire de vérifier si le corps est apte à supporter le traitement. Pour cela, le médecin pratique un examen clinique et prescrit des analyses de sang. Si le taux de globules blancs n’est pas assez élevé, la séance sera reportée.

Calendrier des protocoles et séances de chimio

Les séances de chimiothérapie suivent un calendrier précis. Entre chaque séance, ou cure, une période de repos est toujours planifiée, permettant une récupération du corps.

Selon le protocole de chimiothérapie choisi, le schéma d’injection varie. Habituellement, il contient 4 à 6 cures espacées de 3 semaines et le traitement peut durer de 3 à 6 mois.

La chambre implantable : un dispositif essentiel

Les injections sont fréquentes lors d’une chimiothérapie et cela peut abîmer le bras. Parfois même, les produits peuvent se trouver en contact avec la peau et l’endommager. Un cathéter est posé sur une grosse veine, cette voie centrale permet d’injecter les médicaments avec plus de sécurité.

Le dispositif le plus employé est la chambre implantable. Il s'agit d’un petit boîtier placé sous la peau, en haut du thorax, au cours d’une petite opération, sous anesthésie locale, ou durant la chirurgie du sein. À chaque perfusion, les médicaments sont ainsi injectés dans la chambre implantable, à travers la peau. Ce système reste en place pendant toute la durée de la cure.

Chimiothérapie du cancer du sein : les médicaments utilisés

Chimiothérapie orale : principes

Les médicaments de chimiothérapie agissent sur les mécanismes de la division cellulaire. Ils répondent en inhibant la synthèse de l’ADN ou en infligeant des dommages à l’ADN, au point de faire mourir la cellule. Ce sont des médicaments cytotoxiques.

Ils sont en grande majorité administrés par injection intraveineuse. Certains sont toutefois pris par voie orale, en comprimés, comme la capécitabine. On parle alors de chimiothérapie orale.

Durant leur chimiothérapie, de nombreuses patientes atteintes d’un cancer du sein prennent des compléments alimentaires à base de plantes afin de diminuer certains effets indésirables ou de renforcer l’effet anticancéreux. C'est notamment le cas de la curcumine et de la quercétine utilisées pour leurs propriétés antioxydantes. Mais, après avoir mené des analyses in vitro, des chercheurs alertent sur les interactions possibles qui pourraient mener à un échec du traitement par chimiothérapie.

Le cas échéant, renseignez-vous auprès d’un médecin généraliste formé à la phytothérapie qui pourra vous rediriger vers d’autres plantes tout aussi efficaces, mais qui ne génèrent pas d’interactions avec votre traitement.

Les médicaments cytotoxiques utilisés

La majorité des médicaments cytotoxiques utilisés pour lutter contre le cancer du sein est administrée par voie injectable. Seules quelques molécules sont utilisées par voie orale et disponibles en ville. Les principales molécules sont les suivantes :

• Les anthracyclines : doxorubicine (qui colore les urines en rouge durant 2 jours), épirubicine, qui peuvent être toxiques pour le cœur.
• Les taxanes : paclitaxel et docétaxel qui donnent lieu le plus souvent à une alopécie (chute de cheveux) et des douleurs articulaires et musculaires. Attention, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et l'Institut national du cancer (INCa) recommandent d’éviter l’utilisation du docétaxel dans les cancers du sein localisés et opérables (mais non en chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante).
• Les antipyrimidiques : le 5 fluoro-uracile (5FU), la capécitabine, parfois responsables de diarrhées et de syndromes main-pied (chez 55 % des malades pour la capécitabine ; par ailleurs, elle peut provoquer la disparition des empreintes digitales chez plus de la moitié des malades).

• Les agents alkylants : cyclophosphamide, melphalan, qui entraînent régulièrement des mucites.
• Les alcaloïdes de la pervenche : vinorelbine, vinblastine, utilisées le plus souvent pour traiter les stades métastatiques.

Généralement, ces médicaments sont prescrits en association, selon des doses et un calendrier de prises très précis. On parle de protocole de chimiothérapie.

Dans les stades localisés des cancers triple négatifs, l’adjonction du carboplatine à la chimiothérapie (anthracyclines et taxanes) augmente la survie sans rechute à quatre ans de plus de 10 % (passant de 68,5 % à 79,3 % en médiane), selon l’actualisation de l’étude Brightness présentée au congrès européen d’oncologie 2021.

Les effets indésirables de la chimiothérapie

Les effets indésirables sont nombreux et liés au mode d'action des médicaments. La chimiothérapie est active sur les cellules qui se multiplient rapidement, comme les cellules tumorales, mais aussi les cellules des cheveux, des ongles, du sang, et des muqueuses de la bouche et de l’intestin. C’est pourquoi les effets secondaires touchent essentiellement ces zones.

Voici les principaux effets indésirables remarqués :

• La chute des cheveux : elle est fréquente avec les chimiothérapies du cancer du sein. Progressive et temporaire, elle débute en général 2 à 3 semaines après la première perfusion. Les cheveux repoussent environ 6 à 8 semaines après la fin des cures. Les cils, sourcils et poils du pubis peuvent aussi tomber.
• Les nausées et vomissements : elles débutent souvent le soir ou le lendemain de la perfusion et ne durent pas plus de quelques jours. Des nausées anticipatoires peuvent commencer dès l’entrée à l’hôpital, avant même que le produit soit perfusé. Ce phénomène est lié à l’anxiété induite par la chimiothérapie. Le médecin prescrira des médicaments anti-vomissement pour calmer ces effets.
• Les diarrhées : elles sont fréquentes. Les médecins prescrivent des médicaments anti-diarrhéiques pour les limiter.
• Les lésions de la bouche : ce sont des mucites (aphtes, rougeurs et douleurs) présentes à l’intérieur de la bouche (l’incidence de la mucite de haut grade serait significativement inférieure chez les personnes ayant bénéficié d’une prise en charge nutritionnelle précoce – nutrition entérale – dès le début du traitement).
• Des sensations d’engourdissement ou de fourmillement : ces sensations sont liées à la toxicité de certains médicaments de chimiothérapie pour les nerfs, notamment le paclitaxel ou la vinorelbine.
• Des troubles dermatologiques : la peau peut devenir sèche ou présenter des rougeurs. Le syndrome main-pied apparaît lui exclusivement sur les mains et les pieds, sous la forme de rougeurs et de cloques. Les ongles peuvent aussi être touchés, tomber ou devenir cassants ou striés. Leur couleur peut également se modifier.
• Des douleurs articulaires ou musculaires : les douleurs articulaires et musculaires sont fréquentes, surtout avec les taxanes.
• De la fatigue : la fatigue est induite par tous les types de traitements. Le maintien d’une activité physique régulière permet de lutter contre cet état.
• Des allergies : on peut notamment noter certains cas d'allergies au taxane ! Des corticoïdes pourront être prescrits à l’avance pour prévenir ces phénomènes.
• La baisse des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes : les molécules utilisées pour les chimiothérapies ont une action néfaste sur le sang et la moelle osseuse. Elles peuvent engendrer :
  • une leucopénie : baisse des globules blancs, les leucocytes ;
  • une neutropénie : baisse des polynucléaires neutrophiles. Cet effet survient entre le 8^e et le 12^e jour de la chimio et représente un risque important d’infection ;
  • une anémie : baisse des globules rouges, responsable d’une grande fatigue ;
  • une thrombopénie : baisse des plaquettes. La coagulation se fait moins bien, avec des risques d'hématomes et de saignements.

Si tous les taux baissent en même temps, on parle d’aplasie. Les médecins prescrivent des analyses sanguines pour surveiller constamment si le patient est, ou non, en aplasie. Si c’est le cas, la séance de chimiothérapie sera repoussée ou modifiée. Parfois, des facteurs de croissance spécifiques à chaque type de cellules sont prescrits pour compenser ces baisses.